Pendaftaran Online RSUP Persahabatan

Covid Form Asessmen

Pencarian Data Pasien

Kode Booking

Ketentuan : Masukan Kode Boking yang didapat saat pendaftaran perjanjian. Asessemen hanya bisa dilakukan jika tanggal kunjungan perjanjian sama dengan tanggal hari ini

Cari

Form Asessmen

1. Apakah pernah dilakukan tindakan SWAB PCR ?

Ya

Tidak

Upload bukti swab dan masukan tanggal SWAB PCR

Tanggal SWAB PCR

Upload

2. Apakah pernah dilakukan tindakan SWAB Antigen ?

Ya

Tidak

Upload bukti swab dan masukan tanggal SWAB Antigen

Tanggal SWAB Antigen

Upload

3. Jika pernah dilakukan SWAB apakah hasilnya positif ?

Ya

Tidak

4. Apakah SWAB dengan hasil positif dilakukan kurang dari 14 hari ?

Ya

Tidak

5. Apakah anda merasakan kehilangan penciuman/anosmia ?

Ya

Tidak

6. Apakah ada kontak erat dengan penderita Covid19 ?

Ya

Tidak

7. Apakah anda demam/riwayat demam dalam 14 hari terakhir ?

Ya

Tidak

8. Apakah anda batuk/riwayat batuk dalam 14 hari terakhir ?

Ya

Tidak

9. Apakah anda pilek/riwayat pilek dalam 14 hari terakhir ?

Ya

Tidak

10. Apakah ada keluhan nyeri menelan/nyeri otot ?

Ya

Tidak

11. Apakah suhu anda hari ini > 37,5C ?

Ya

Tidak

12. Apakah anda merasakan sesak lebih dari 20x per menit ?

Ya

Tidak

Anamnesa Tambahan
KELUHAN ATAU GEJALA
PENYAKIT PENYERTA	Tanggal Terkonfirmasi Positif Covid 19
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Saya memastikan data sudah sesuai dan diinput dengan sebenar benarnya

Verifikasi & Simpan

Asesment Sudah disimpan

SYARAT PENDAFTARAN PASIEN JKN RAWAT JALAN

X

A. KUNJUNGAN PERTAMA POLIKLINIK RAWAT JALAN REGULER

1. SURAT RUJUKAN DARI RS PERUJUK (RS TIPE B / C / D ) : ASLI DAN 1 LEMBAR FOTOKOPI

2. KARTU BPJS : ASLI DAN 1 LEMBAR FOTOKOPI

3. KTP : ASLI DAN 1 LEMBAR FOTOKOPI

B. KUNJUNGAN KONTROL BULANAN KE POLIKLINIK SESUAI POLI SURAT RUJUKAN

1. KARTU BPJS : ASLI DAN 1 LEMBAR FOTOKOPI

2. KTP : ASLI DAN 1 LEMBAR FOTOKOPI

3. SURAT KONTROL : ASLI

SURAT KONTROL MENCANTUMKAN :

- ALASAN BELUM DIKEMBALIKAN KE PPK TINGKAT 1

- TANGGAL KONTROL → TANGGAL KUNJUNGAN SESUAI DENGAN YANG DITULISKAN

- RENCANA TINDAK LANJUT YANG AKAN DILAKUKAN

4. SURAT KONTROL DIBUAT SETIAP BULAN DAN HANYA BISA DITERBITKAN APABILA PASIEN BELUM STABIL MAKSIMAL 3 X SEJAK TANGGAL RUJUKAN

C. KUNJUNGAN KONSUL INTERNAL KE POLIKLINIK YANG BERBEDA DI HARI YANG BERBEDA

1. KARTU BPJS : ASLI DAN 1 LEMBAR FOTOKOPI

2. KTP : ASLI DAN 1 LEMBAR FOTOKOPI

3. SURAT RUJUKAN DARI RUMAH SAKIT PERUJUK : ASLI

4. SURAT KONTROL DARI POLIKLINIK ASAL : ASLI

5. SURAT KONSUL INTERNAL SESUAI POLI YANG DITUJU : ASLI DAN 1 LEMBAR FOTOKOPI

D. UNTUK PASIEN DENGAN DIAGNOSA :

KANKER, GAGAL GINJAL KRONIK YANG MEMBUTUHKAN HEMODIALISA, THALASEMIA DAN HEMOFILIA DAPAT MEMPERPANJANG SURAT KONTROL SETIAP 3 BULAN KE PETUGAS BPJS CENTRE RSUP PERSAHABATAN