Penjamin Jenis Pembayaran

Kasir MCU Virtual Account Mandiri

Kode Penjamin (*diberikan oleh RSUP Persahabtan MCU)

Tanggal Lahir No RM / No KTP / No BPJS

Apakah anda memiliki Gejala Infeksi Saluran Nafas berikut: Riwayat Penyakit: Riwayat Penyakit:

Klinik Pilih Paket Jangan Sampai Salah memilih Klinik Tujuan Agar tidak terjadi masalah di pemberkasan, Untuk Pasien JKN / BPJS klinik sesuai dengan rujukan

Tanggal Kunjungan Ketentuan :